Abstract
Potrivit DSM-5, tulburarea de travestism este o parafilie raportata aproape exclusiv la barbati. Excitatia sexuala, in forma ei cea mai evidenta de erectie a penisului, se poate asocia cu travestirea in diverse moduri. Diagnosticul tulburarii de travestism se aplica indivizilor a caror travestire sau ale caror ganduri de travestire sunt intotdeauna sau frecvent insotite de excitatie sexuala si carora acest tip de comportament le produce disconfort emotional sau disfunctie semnificativa clinic in diferite arii de functionare. Acest articol incearca sa exploreze debutul, evolutia, diversi factori psihologici prezenti in aceasta tulburare parafilica, respectiv elemente de evaluare clinica si abordari terapeutice specifice.
Cuvinte cheie: parafilie, travesti, tulburare de travestism, factori psihologici, excitatie sexuala, hipersexualitate.
Introducere
O definitie a parafiliei este dificil de furnizat din cauza faptului ca nici pana in zilele noastre nu s-a putut trasa o linie de demarcatie clara intre normal si patologic cand vine vorba despre comportamentul sexual. Acest neajuns este reprezentat de evolutia intereselor sexuale de-a lungul timpului si de diversitatea culturala. Parafiliile si tulburarile parafilice au aceeasi varsta cu sexualitatea umana. In prezent, parafiliile sunt conceptualizate ca deviatii de comportament sexual si sunt considerate patologii, iesind din sfera alegerilor personale si a stilului de viata al individului. Conform DSM-5 (Manualul de Diagnostic si Clasificare Statistica a Bolilor Mintale, editia a V-a) si ICD-10 (Clasificarea Internationala a Bolilor, editia a 10-a), cele mai comune forme de parafilie sunt reprezentate de: voyeurism, exhibitionism, frotteurism, fetisismul transvestic, sadism, masochism, pedofilie si tulburarea de travestism. Termenul „travesti” este asociat in general cu adoptarea unui stil vestimentar nespecific genului biologic al individului, indiferent de scop. In sens generic, poate insemna si insusirea comportamentului sexului opus. Diagnosticul tulburarii de travestism nu se aplica tuturor indivizilor care se imbraca in hainele sexului opus, nici macar acelora care fac acest lucru in mod uzual. Se aplica insa indivizilor a caror travestire sau ale caror ganduri de travestire sunt intotdeauna sau frecvent insotite de excitatie sexuala si carora acest tip de comportament le produce disconfort emotional sau disfunctie semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte arii importante de functionare. Tulburarea de travestism este o tulburare parafilica specifica, care descrie prezenta pe parcursul unei perioade de cel putin 6 luni a excitatiei sexuale intense si repetate obtinuta prin imbracarea si purtarea hainelor sexului opus (travestire), manifestata sub forma de fantezii, impulsuri sexuale sau comportamente specifice. Potrivit DSM-5, se specifica daca tulburarea se asociaza cu fetisism (excitatia sexuala este obtinuta la atingerea tesaturilor, materialelor sau hainelor) sau daca tulburarea se asociaza cu autoginefilie (excitatie sexuala care apare ca urmare a gandurilor sau imaginilor sinelui in varinata feminina). Prezenta fetisismului scade probabilitatea disforiei de gen la barbatii cu tulburare de travestism. In schimb, prezenta autoginefiliei creste aceasta probabilitate. Se va specifica totodata daca tulburarea se manifesta in mediu controlat (indicator aplicabil persoanelor care traiesc intr-un mediu institutional sau in alte medii in care posibilitatile de travesti sunt restrictionate) sau este in remisiune completa (nu au existat consecinte in mediul social, profesional sau in alte arii de functionare timp de cel putin 5 ani petrecuti intr-un mediu necontrolat).
Abordare teoretica Travesti-ul, in acceptiune psihiatrica sau sexologica, se defineste ca modalitate de obtinere a excitatiei sexuale din abordarea stilului vestimentar propriu sexului opus. Tulburarea apare insa atunci cand induce niveluri semnificative de dizabilitate si distres. In mod obisnuit, aparitia dorintei sexuale nu implica existenta unui partener real, dar este dinamizata de fantezia barbatului, ca tot el este in acelasi timp si femeia cu care urmeaza sa aiba un act sexual. Unii barbati poarta doar o anumita piesa de imbracaminte de femeie, iar
altii se imbraca complet cu haine de dama, isi aranjaza parul sau se machiaza. Imbracarea inversata (cross dressing) nu ar fi o problema, daca nu devine o necesitate pentru ca cel in cauza sa isi poata trezi apetitul sexual sau sa experimenteze orgasmul. Daca scopul pentru care se foloseste – vestimentatia, comportamentul sau aparenta celuilalt sex – exclude obtinerea excitatiei sexuale, sunt exclusi din categoria parafilicilor subiectii:
– Trans-sexuali – persoana nemultumita de sexul biologic, care doreste sa traiasca permanent (sau sa fie perceputa) ca avand sex opus;
– Transgender – persoana care este multumita de sexul sau biologic, dar cateodata (sau in permanenta) prefera rolul social sau comportamentul tipic asociat sexului opus;
– Androgeni – persoana nesatisfacuta de sexul biologc si de identitatea de gen, care obtine satisfactie din exprimare trans-sexuala;
– „Gender mimic” – persoana satisfacuta de sexul biologic si identitatea de gen, care imita sexul opus in scopuri de divertisment sau ca ocupatie;
– Homosexualii efeminati
Multe dintre persoanele preocupate de acest obicei nu ating criteriile pentru a intra in sfera patologicului (perioade de minimum 6 luni de prezenta a comportamentului). Potrivit DSM-5, tulburarea de travestism este o parafilie raportata aproape exclusiv la barbati. Excitatia sexuala, in forma ei cea mai evidenta de erectie a penisului, se poate asocia cu travestirea in diverse moduri. La barbatii tineri, travestirea duce adesea la masturbare, dupa care hainele feminine sunt indepartate. In schimb, cei varstnici, invata sa evite masturbarea sau stimularea peniana, deoarece evitarea ejacularii le permite sa prelungeasca timpul dedicat travestirii. Barbatii cu parteneri feminini termina uneori episodul de travestire prin relatii sexuale cu partenerii lor, iar unii au dificultati in a mentine o erectie suficienta pentru relatiile sexuale fara travestire (sau fara fantezii intime legate de travestire). Evaluarea clinica a suferintei si a disfunctiei, ca si evaluarea excitatiei sexuale, obtinute in urma travestirii se bazeaza de obicei pe declaratiile individului. Tiparul de comportament „eliminare si achizitionare” indica adesea prezenta disconfortului emotional la persoanele cu tulburare de travestism. In cadrul acestui tipar comportamental, un individ care a cheltuit o suma considerenta de bani pe haine feminine si alte accesorii (peruci, pantofi etc) arunca obiectele in incercarea de a-si infrange impulsul de a se travesti si apoi incepe din nou sa isi achizitioneze o garderoba feminina.
Prevalenta tulburarii de travestism este necunoscuta (rara la barbati si extrem de rara la femei). Mai putin de 3% din barbati declara ca au fost la un moment dat excitati sexual imbracandu-se in hainele sexului opus. Majoritatea barbatilor cu tulburare de travestism se considera heterosexuali, desi unii indivizi au interactiuni sexuale ocazionale cu alti barbati, in special atunci cand se travestesc. Primele semne ale orientarii pot aparea in copilarie manifestandu-se ca fascinatie fata de un anumit obiect vestimentar feminin sau fata de hainele pentru femei in general. Pubertatea este perioada de dezvoltare in care interesul fata de hainele sexului opus capata un continut sexual explicit si poate, in anumite cazuri, sa duca la ejaculare. Varful intereselor si comportamentelor excitatorii pentru acest tip de tulburare se atinge la varsta adultului tanar. Dupa acest prag, interesul se poate diminua, limitandu-se numai la o stare de bine. Totusi dorinta de a se travesti ramane aceeasi sau chiar mai puternica. In anumite cazuri, subiectii evolueaza spre forme ale disforiei de gen si devin din ce in ce mai interesati de rolul feminin. Cei mai multi isi catalogheaza propriul interes sexual ca fiind egodistonic. In unele cazuri evolutia tulburarii de travestism este continua, in altele episodica, astfel ca se intampla frecvent ca barbatii cu tulburare de travestism sa isi piarda interesul pentru a se travesti cand se indragostesc pentru prima data de o femeie si incep o relatie, dar aceasta schimbare se dovedeste de obicei temporara. Practicarea comportamentelor de travestire poate interfera cu relatiile heterosexuale sau poate distrage de la ele. Aceasta poate fi o sursa de suferinta pentru barbatii care vor sa mentina mariaje conventionale sau relatii afective cu partenerele lor. In cazul in care partenerul de viata nu doreste sa accepte acest comportament, persoana poate dezvolta tulburari psihologice sau psihiatrice de tipul vina, anxietate, depresie sau rusine. Cateva caracteristici ale persoanelor cu aceasta preferinta: barbati, in majoritate heterosexuali, casatoriti, separati de parinti, cu istoric homosexual, se excita usor, folosesc pornografie, frecventa masturbatorie mai ridicata, le place sa experimenteze durerea in timpul actului sexual. Comorbiditati. Travestismul este adesea intalnit in asociere cu alte parafilii: fetisism, exhibitionism, voyeurism, masochism. O mare parte din partenere cunosc existenta comportamentului. In general, este asociat cu hipersexualitatea. O forma deosebita de masochism, asfixia auto-erotica, este asociata cu travestismul intr-un mare procent din cazurile fatale. Exista mai multe teorii referitoare la etiologie: Unele sustin existenta unor determinanti psihogeni: ex. intarirea comportamentului conform teoriei clasice a conditionarii – asocierea expunerii accidentale la obiecte de imbracaminte feminine cu o experienta placuta; Consideratii legate de familia de origine (constelatii familiale, relatii cu parintii); Impactul abuzului sexual in copilarie; Teorii psihanalitice – concentrate in jurul fricii de castrare; Nu exista dovezi biologice care sa sustina o etiologie de acest tip.
Diagnostic diferential
Tulburarea de fetisism: aceasta tulburare se poate asemana cu tulburarea de travestism, in special la barbatii cu fetisism care se imbraca cu lenjerie de dama in timp ce se masturbeaza. Diferentierea depinde de ideatia particulara a individului in timpul unei astfel de activitati (este prezenta ideea ca este femeie, ca este ca o femeie sau ca este imbracat ca o femeie) si de prezenta altor fetisuri (e.g. tesaturi matasoase, indiferent ca acestea sunt utilizate ca imbracaminte sau in alt scop). Dupa cum se specifica in criteriile de diagnostic, nu se formuleaza diagnosticul de tulburare de fetisism, daca obiectele fetis sunt limitate la articole de imbracaminte purtate exclusiv in timpul travestirii (specifice tulburarii de travestism) sau daca obiectul este un dispozitiv de stimulare genitala destinat acestui scop ( ex. un vibrator). Disforia de gen: indivizii cu tulburare de travestism nu reclama neconcordanta intre genul perceput de ei insisi si genul atribuit social, nici nu au dorinta de a fi de genul opus. In mod tipic, acesti indivizi nu au un istoric de comportament de travestire in copilarie, care poate fi prezent la persoanele cu disforie de gen. Indivizii al caror tablou clinic la prezentare indeplineste toate criteriile atat pentru tulburarea de travestism, cat si pentru disforia de gen, trebuie sa primeasca ambele diagnostice. In travestism, excitatia sexuala se obtine prin imbracarea in hainele sexului opus. Travestitii nu sunt neaparat homosexuali, de fapt, intr-un sondaj al abonatilor revistei Transvestia, doar 10% s-au descris ca fiind homosexuali. Travestitii, de obicei, raporteaza schimbarea vestimentatiei in cea a sexului opus (cross-dressing) inainte de pubertate (Buhrich& Beaumont, 1981). Buhrich si Beaumont afirma, de asemenea, faptul ca cross-dressingul este adesea insotit de fantezii de supunere in sclavie (fiind legat sau dominat). Atat barbatii, cat si femeile pot adopta vestimentatia specifica sexului opus, dar se pare ca barbatii o fac doar pentru senzatii sexuale tari. Travestitii de sex masculin nu sufera neaparat de disforie de gen. Ei pot fi perfect fericiti ca barbati, dar le place la nebunie sa imbrace hainele sexului opus. Definind travestismul ca un comportament sexual, mai degraba decat ca o manifestare a disforiei de gen, Levine si Lothstein (1981) au afirmat ca toti travestitii sunt barbati. Money (1981) a fost de acord. El a descoperit ca femeile care se imbraca precum barbatii, indiferent daca acestea sunt heterosexuale, lesbiene, transsexuale, pur si simplu se simt mai confortabil in imbracaminte masculina si nu se simt excitate sexual din acest punct de vedere. Evaluarea: interviu clinic cu focus pe descrierea detaliata a comportamentului legat de preferintele vestimentare si legatura dintre acesta si excitatia sexuala. Daca in timpul unei experiente cross-dressing nu apare excitatie sexuala, nu vom vorbi despre travesti. Cu toate
acestea este nevoie sa se investigheze elemente legate de disforia de gen, transsexualitate, probleme legate de identitatea de gen. In al doilea rand, trebuie clarificata existenta si nivelul distresului asociat cu comportamentele cross-dressing. Istoricul sexual va include informatii medicale, evaluari psihiatrice, informatii legate de familia de origine, istoricul dezvoltarii psihosexuale, abuz de substante, istoric relational, social, istoric educational, ocupational, probleme cu legea, alte disfunctii sexuale, comorbiditati, alte parafilii, violenta sexuala. Nu exista instrumente de psihodiagnostic specifice acestei tulburari, dar pot fi folosite testele de inteligenta sau profilul personalitatii MMPI sau Millon Clinical Multiaxial Inventory. Trebuie atrasa atentia asupra relatiei dintre cross-dressing si nivelul de distres. Prin intermediul terapiei sau a administrarii medicatiei se poate reduce impactul negativ al preferintei excitatorii asupra vietii relationale a individului, dar, de cele mai multe ori, preferinta excitatorie pentru hainele femeilor nu poate fi inhibata. Interventii terapeutice Se pot folosi diferite abordari terapeutice – prevenirea recaderii, reducerea distresului, terapie comportamentala dialectica, terapie psihanalitica (psihanaliza relationala). Scopul terapiei poate fi modificarea preferintei excitatorii (nu se ajunge la eliminare, dar se poate imbogati repertoriul) sau diminuarea distresului asociat comportamentului. Medicatia folosita poate fi: medicatie SSRI, buspirone (anxiolitic serotonergic recomandat pentru o buna toleranta), terapie hormonala (in cazuri extreme). Exemplu clinic: Barbat, in varsta de 30 de ani, neimplicat relational, lucreaza ca analist programator. Se prezinta la cabinet „pentru a primi ajutor cu asa zisa problema de comportament”. Declara, ca de cand se stie, are o preferinta pentru vestimentatia feminina, in special pentru lenjeria intima. Folosirea lenjeriei pentru femei il excita, obtinand erectie si ajungand, cateodata, chiar si pana la ejaculare. Este multumit ca s-a nascut barbat si este impacat cu propia sexualitate, desi s-a intrebat ocazional cum ar fi sa fie femeie, si cum arata o experienta sexuala din perspectiva feminina, „ce simt ele diferit”. Nu a considerat niciodata ca propriul comportament ar putea fi problematic. A fost capabil sa mentina relatii sexuale regulate cu mai multe prietene, „desi cateodata m-am simtit mai excitat sa port lenjerie feminina”, potrivit declaratiilor acestuia. O parte dintre partenere ii cunosteau preferintele, tolerandu-le. Barbatul a declarat ca, pentru ca nu a fost atent si s-a plimbat prin casa nonsalant imbracat in haine pentru femei, o parte din vecini l-au observat, iar zvonurile despre obiceiurile sale s-au raspandit repede in cartier. O parte din copii l-au strigat „poponar” in timpul activitatii sale de jogging, iar cativa adulti l-au intrebat daca are comportament deviant. In cele din urma, zvonurile au ajuns la angajatorul barbatului care l-a intrebat despre
comportamentele sale si care a inceput sa se teama pentru buna reputatie a companiei. Barbatul a devenit din ce in ce mai anxios si usor depresiv, facandu-si griji pentru propria siguranta si locul de munca. Performanta la serviciu a avut de suferit. Barbatul spunea ca avea nevoie sa se adune si sa redevina cel de dinainte de expunerea publica a preferintelor sale sexuale. Era mai ingrijorat cu privire la performanta in munca decat de propriile preferinte sexuale, sustinand ca acestea il defineau. A fost de acord sa inceapa un proces terapeutic cognitiv comportamental si sa incerce administrarea de buspiron, incepand cu o doza de 10 mg/zi care avea sa creasca treptat la 30 mg/zi. Cu toate acestea, a anulat a doua programare si a decis sa paraseasca comunitatea. A gasit un alt loc de munca la New York, unde oamenii sunt mai toleranti, si unde „individul isi poate pastra mai usor anonimitatea”. Ca interventie terapeutica, s-au urmarit mai multe etape: stabilizare, clarificare, coping, respectiv transfer. Aceste etape se completeaza reciproc, fiind nevoie ca abordarea sa ramana flexibila. In functie de disponibilitatea clientului, se poate trece de la un obiectiv la altul, dupa care se face o revenire temporara la obiectivul evitat, respectiv o integrare finala. Stabilizarea: in prima faza, orice interventie are ca scop identificarea si activarea resurselor clientului pentru lucrul terapeutic. Clinicienii trebuie sa acorde prioritate semnelor sau riscurilor legate de violenta (sexuala) sau comportament auto- punitiv. In aceste cazuri trebuie facuta o evaluare de risc. Sunt situatii in care pot fi necesare interventii psihiatrice. Este un moment potrivit pentru asumarea unei forme scrise a angajamentelor terapeutice, a tehnicilor de control situational precum si activarea resurselor care pot fi utile (locuri, persoane sau activitati care pot ajuta pacientul sa se abtina de la punerea in act a pornirilor hipersexuale). In afara de activarea resurselor clientului, este foarte important si obiectivul propus pentru interventia terapeutica. Se construieste o alianta terapeutica, ca baza de pornire pentru terapie. Clarificarea: in aceasta a doua faza trebuie sa se ajunga la intelegerea mai profunda a comportamentului clientului. Se incepe cu o analiza de comportament – factorii care l-au generat si care il intretin, apoi se face o analiza functionala: spre ce arie este orientat comportamentul; cautarea placerii si a senzatiilor; reducerea tensiunii si a anxietatii; evitarea emotiilor negative; gestionarea plictiselii; reducerea distantei sau izolarii sociale; cresterea aprobarii sociale. Impreuna cu clientul se evalueaza mecanismele din spatele manifestarilor de hipersexualitate. Cateodata procesul genereaza distres pentru ca implica toleranta clientului la stari conflictuale. Din acest motiv, tehnicile pentru clarificare trebuie alternate cu cele pentru activarea resurselor in asa fel incat sa se evite rezistenta si renuntarea la terapie. La finalul procesului, se obtine un fel de profil individual. Interventiile din urmatoarea etapa se
adapteaza acestei ipoteze. Trebuie sa se investigheze si aspectele motivationale: – de obicei, clientii opun rezistenta cand se pune problema sa renunte la patternurile lor hipersexuale, pentru ca sunt inerente anumite consecinte pe termen scurt. Cand clientul a decis ca este motivat sa se schimbe, se trece la etapa urmatoare. Coping: in aceasta etapa, clientii deprind abilitati specifice abordarii propriilor probleme. In anumite cazuri, focusul poate sa cada pe managementul stresului, situatie in care clientii invata ce strategii pot aplica pentru a-si rezolva problemele. Sunt si clienti care au nevoie sa invete sa faca fata emotiilor negative si impulsivitatii. In acest caz, se face psihoeducatie emotionala si se folosesc abordari de tip mindfulness, metode experientiale. De obicei acestea implica (si) activarea emotiilor negative. Se pot da teme terapeutice (jurnale emotionale sau scrisori). Pentru clientii cu probleme de comunicare in relatii, se folosesc tehnicile de imbunatatire a comunicarii care au ca obiectiv cresterea nivelului de apropiere dintre parteneri si a satisfactiei din relatie. Cand este cazul, se poate face si educatie sexuala sau de cuplu. In aceste situatii este de preferat sa se lucreze in cuplu, daca ambii parteneri sunt dispusi sa participe. Transfer: la final, invatam clientii sa transfere cunostintele acumulate in terapie in situatiile din propria viata. Se trec in revista stimulii stresori si elementele care activeaza raspunsurile anxioase. Clientii trebuie sa fie pregatiti si pentru esec, fara sa cada in capcana gandirii catastrofice. Le reamintim clientilor sa foloseasca fiecare incident ca pe o sansa de a invata ceva important despre propriul lor mod de functionare. Asadar, pentru a fi eficiente, tratamentele pentru parafilie trebuie realizate pe termen lung, lipsa dorintei de a urma tratamentul prescris impiedicand procesul vindecarii. Concluzie: Cand vine vorba de implinirea nevoilor si dorintelor de ordin sexual, oamenii se dovedesc a fi foarte creativi. Este totusi un imperativ ca materializarea lor sa se faca in limitele acceptarii sociale sau ale consimtamantului ambilor parteneri. Foarte multe persoane au fantezii sexuale atipice, insa in cazul parafiliilor, actele sexuale atipice sunt forma principala de excitare. Dupa cum am subliniat pe parcursul lucrarii, diagnosticul tulburarii de travestism nu se aplica tuturor persoanelor care se imbraca in hainele sexului opus, multe dintre cele preocupate de acest obicei neatingand criteriile pentru a intra in sfera patologicului (perioade de minimum 6 luni de prezenta a comportamentului). In schimb, se aplica acelora a caror travestire sau ale caror ganduri de travestire sunt intotdeauna sau frecvent insotite de excitatie sexuala, producandu-le disconfort emotional sau disfunctie semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte arii importante de functionare.
Bibliografie: Balon, R. (2016). Practical Guide to Paraphilia and Paraphilic Disorders. Transvestic Disorder. 171 – 186. DSM-5, (2016), Manual de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale. ICD-10, (2016), Clasificarea Tulburărilor Mentale şi de comportament. Bucureşti: Editura Trei. Seligman, L. Hardenburg, S. ( 2000). Assessment and treatment of paraphilias. Journal of Counseling and Development: JCD; 78 (1). 107 Krueger, R. Kaplan, M. Paraphilic Diagnoses in DSM 5, College of Physicians & Surgeons, Department of Psychiatry and Sexual Behavior Clinic.
Department of Advanced Studies in Sexology, Sexology Institute of Romania, Cluj-Napoca, Romania
Articol publicat de www.sexology.ro